Согласно новому отчету, у полдюжины больных раком в Нью-Йорке развилась редкая инфекция после того, как они получили инъекционные опиоиды, которые медсестра разбавила водопроводной водой.
Похоже, что медсестра вмешалась в шприцы, чтобы удалить некоторые наркотики для собственного употребления, заменив лекарства водой, говорится в сообщении.
Пациенты заразились бактерией под названием Sphingomonas paucimobilis и лечили антибиотиками. В результате инфекций не было ни одной смерти, но некоторые пациенты позже умерли от не связанных с этим причин, включая осложнения рака, согласно отчету, опубликованному сегодня (7 августа) в Медицинском журнале Новой Англии.
Эта проблема стала известна летом 2018 года, когда у шести пациентов в комплексном онкологическом центре Roswell Park в Буффало, штат Нью-Йорк, развились инфекции кровотока с S. paucimobilis, Эта бактерия естественным образом живет в почве и воде, но редко вызывает инфекции кровотока, даже среди людей с ослабленной иммунной системой, говорится в докладе.
Поскольку эти инфекции настолько редки, врачи подозревали, что причиной вспышки было зараженное лекарство. Действительно, исследование показало, что шприцы гидроморфона, опиоидного препарата, дали положительный результат на S. paucimobilis.
Более того, шприцы для гидроморфона, которые хранились в запертом ящике, который был частью автоматизированной системы дозирования лекарств в больнице, также дали положительный результат на S. paucimobilis и другие водные бактерии.
Отчеты показали, что медсестра «неоднократно и ненадлежащим образом» обращалась к этому ящику для хранения, говорится в сообщении.
Хотя в шприцах не было явных признаков фальсификации, анализы показали, что лекарства в шприцах были разбавлены водой.
«Мы пришли к выводу, что часть наркотика была удалена и заменена равным объемом водопроводной воды, которая загрязнила бактерии, передающиеся через воду», - говорится в сообщении.
Другими словами, вспышка была связана с «утечкой наркотиков», которая происходит, когда человек незаконно использует лекарства, предназначенные для кого-то другого - в данном случае, лекарства, предназначенные для больных раком.
«Мы делимся своим опытом, чтобы предупредить медицинских работников о том, что в нынешний период глубокой распространенности опиоидной зависимости утечка наркотиков является важным фактором при выявлении кластера бактериемии, передаваемой через воду», - говорится в докладе.
Больница уведомила персонал о вспышке болезни и связалась с пациентами, которые подвергались риску заражения. Розуэлл Парк также уведомил Государственный департамент здравоохранения штата Нью-Йорк и правоохранительные органы, чтобы он мог провести расследование.
В новом отчете не указана медсестра. Но в июне этого года американский адвокат Западного округа Нью-Йорка Джеймс П. Кеннеди-младший объявил, что бывшая медсестра в Розуэлл-Парке была обвинена в краже обезболивающих препаратов и поэтому ей грозит до 10 лет тюрьмы и штраф в размере 250 000 долларов.
Согласно уголовному иску, эту медсестру Келси Малви обвиняют в том, что она использовала свое положение для подделки и кражи флаконов с лекарствами, включая гидроморфон. Утверждалось, что Малви получал доступ к автоматизированной системе распределения лекарств в больнице даже в выходные дни и в больничных крыльях, где ей не назначали пациентов. Малви обвиняется в том, что он не дал надлежащим образом лекарства 81 пациенту в период с февраля по июнь 2018 года. Она оставила свою должность в июле 2018 года.
Обвинители утверждают, что у медсестры была зависимость и она принимала наркотики для личного пользования, сообщает местная газета The Buffalo News.
«Еще раз, этот случай иллюстрирует разрушительную силу опиоидной зависимости», - говорится в заявлении Кеннеди. «В этом случае, однако, вред, нанесенный действиями ответчика, привел не только к причинению вреда себе, но и к ущербу для некоторых из наиболее уязвимых и уязвимых лиц в нашем сообществе - тех членов нашего сообщества, которые получают лечение от рака».
Газета «Розуэлл Парк» впервые обнародовала информацию об инциденте в сентябре 2018 года.
С тех пор в больнице предпринимаются дополнительные меры по предотвращению утечки наркотиков, в том числе усиление надзора за безопасностью с помощью видеонаблюдения, пересмотр текущей политики в больницах и повышение уровня подготовки и обучения персонала по вопросам утечки наркотиков, сообщают The Buffalo News.
В апреле этого года Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщили, что медсестра в штате Вашингтон, вероятно, заразила по меньшей мере дюжину пациентов гепатитом С после того, как она использовала инъекционные опиоидные препараты, предназначенные для пациентов.
